Аномалии родовой деятельности (неправильное развитие родовых схваток и потуг) являются одним из наиболее часто встречающихся осложнений в процессе родов. К аномалиям родовой деятельности относят все случаи затяжного течения родов или чрезмерно быстрого их завершения. Затяжное течение родов чаще всего обусловлено понижением тонуса и уменьшением возбудимости матки. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости схваток сокращения матки с самого начала родов незначительно нарастают по частоте, продолжительности и силе, а также замедлены раскрытие шейки матки и поступательное движение плода по родовым путям. Реже встречается вторичная слабость родовой деятельности, когда родовой акт сначала прогрессирует в нормальном темпе, а затем по ряду причин наступает вторичное ослабление сократительной активности матки, и роды приобретают затяжное течение.

Вторичная слабость родовой деятельности чаще развивается в конце периода раскрытия и в периоде изгнания. Первичная слабость родовой деятельности преимущественно развивается у первородящих женщин, а вторичная слабость — чаще у повторнородящих. Наступление слабости родовой деятельности можно предполагать у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, у первородящих старше 30 лет, у женщин с выраженным ожирением, при наличии крупного плода, многоплодной беременности или тазового предлежания плода, а также при пороках развития матки (двурогая или седловидная матка).

Если у роженицы диагностирована первичная слабость родовой деятельности в ночное время, то целесообразно предоставить роженице сон-отдых путем введения медикаментозных средств. Медикаментозный сон-отдых целесообразно предоставлять не только ночью, но и днем роженицам, у которых роды продолжаются 18 часов и более, и рассчитывать на их окончание в течение ближайшего времени не представляется возможным. После пробуждения от лечебного сна роженица в большинстве случаев нуждается в проведении родостимулирующей терапии.

Менее чем в 2 % случаев роды протекают при признаках повышенного тонуса и повышенной возбудимости матки. При этом часто наблюдается быстрое или стремительное течение родов, что может привести к развитию ряда осложнений как у матери, так и у плода или новорожденного ребенка (травмирование мягких родовых путей, расхождение лонного сочленения, кровотечение у матери, а у плода и новорожденного — наступление внутриутробной гипоксии или внутриутробной асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, кефалогематом (кровоизлияний под надкостницу костей черепа), переломы ключицы.

Реже при гипертонусе и повышенной возбудимости матки наблюдается дискоординированная (несогласованная) родовая деятельность. При нормально развивающейся родовой деятельности существует согласованность сокращений различных отделов матки: так, одновременно с сокращением тела матки наблюдается активное растяжение нижнего ее отдела, что способствует прогрессирующему нарастанию раскрытия шейки матки. Одной из наиболее серьезных форм дискоординации родовой деятельности является дистоция шейки матки. При этой патологии наблюдается не активное растяжение шейки матки во время схватки, а сокращение ее одновременно с телом матки.

При дискоординированной родовой деятельности, особенно при дистоции шейки матки, несмотря на внешне активную родовую деятельность, роды не прогрессируют и приобретают затяжное течение. Назначение родостимулирующей терапии в таких случаях является ошибочным и еще более усугубляет проявления дискоординации в сократительной деятельности матки. Хорошее действие при дискоординированной родовой деятельности оказывают спазмолитические средства, иногда вместе с препаратами, понижающими возбудимость центральной нервной системы, и даже наркотические средства. При дистоции шейки матки эффективен спазмолитический препарат ганглерон, вводимый в виде 1,5%-ного раствора в количестве 2 мл внутримышечно или внутривенно в виде 0,5%-ного раствора в количестве 2 мл. Комплекс мероприятий, назначаемых для искусственного вызывания родовой деятельности у беременных женщин по определенным показаниям, называется родовозбуждением.

Под родостимуляцией подразумевается применение почти тех же средств, что и при родовозбуждении, но при уже развившейся, но слабой родовой деятельности. Перед применением средств, вызывающих или усиливающих сокращения матки, необходимо вводить женщине эстрогенные гормоны в количестве 30–40 ЕД. Под влиянием эстрогенов усиливается тонус и возбудимость матки, повышается чувствительность ее мышечных клеток к таким биологически активным веществам как питуитрин, окситоцин, ацетилхолин, простагландины, способным вызвать сокращение мускулатуры матки.

Для подготовки к родовозбуждению используют спазмолитические препараты (ганглерон, но-шпа, димеколин), а также назначается фермент лидаза. Назначения медикаментозных средств и процедур при проведении родовозбуждения должны осуществляться в определенной последовательности. За два часа до начала применения родовозбуждающих средств беременной вводят повторно эстрогены в дозе 30–40 ЕД, но в смеси с 1–2 мл эфира для наркоза, что почти в два раза ускоряет всасывание препарата. В это же время применяют тонизирующую терапию, повышающую тонус и возбудимость мускулатуры матки (40 мл 40%-ного раствора глюкозы и 6 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, а также 2 мл 6%-ного раствора витамина В₁ и 10 мл 10%-ного раствора глюконата кальция внутримышечно). Через 2 часа после введения указанных выше препаратов беременной дают для приема внутрь 50–60 мл касторового масла, после чего, спустя 1,5–2 часа, ставится очистительная клизма.

Касторовое масло и очистительная клизма усиливают перистальтику кишечника и способствуют выработке и поступлению в кровь ацетилхолина — биологически активного вещества, вызывающего сокращения мыщц матки. Ацетилхолин в обычных условиях быстро инактивируется ферментом холинэстеразой. Чтобы предотвратить такую инактивацию ацетилхолина, после клизмы женщине назначают один из препаратов антихолинэстразного действия (хинин, прозерин или эзерин). Прием одного из этих препаратов сочетают с введением гормона задней доли гипофиза — питуитрина — или его синтетического аналога — окситоцина. Схема последовательного применения описанных выше средств известна под названием модифицированной схемы Штейна-Курдиновского. Если после дефекации при влагалищном исследовании обнаружена хорошо выраженная «зрелость» шейки матки, а плодный пузырь цел, то для усиления родовозбуждающего эффекта следует произвести амниотомию (вскрытие плодного пузыря).

Если у женщины обнаруживается хорошо выраженная готовность к родам, определяемая по степени выраженности «зрелости» шейки матки, то не следует спешить с использованием второй части схемы родовозбуждения. Лучше понаблюдать за женщиной в течение 1,5–2 часов, и если за это время не разовьется родовая деятельность, то приступить к применению хинина и питуитрина. Хинин (солянокислый) дается внутрь по 0,05 г через каждые 30 минут в общей сложности до 8–12 порошков. Для облегчения приема (резко выраженный горький вкус!) каждую дозу хинина заворачивают в папиросную бумагу или заключают в желатиновые капсулы. Питуитрин или окситоцин вводится под кожу по 0,25 мл (1,25 ЕД) с интервалами в один час, до 4–6 раз.

Родостимулирующая терапия проводится по аналогичной схеме. Родостимуляция часто применяется после пробуждения женщин от сна, предоставленного ей в родах путем назначения соответствующих медикаментов. Перед сном и после пробуждения вводятся эстрогенные гормоны, причем после пробуждения применяют также описанную выше тонизирующую терапию.

При установлении слабости родовой деятельности в конце первого периода родов или во втором периоде вместо модифицированной схемы Штейна-Курдиновского назначают другие способы родостимуляции. Например, хороший родостимулирующий эффект наблюдается при назначении в дробных дозах препарата маммофизина (смеси гормона молочной железы маммина и питуитрина), вводимого по 0,3 мл под кожу через каждые 20–30 минут до 3–4 раз. В некоторых случаях для лечения слабости родовой деятельности применяется внутривенное капельное введение раствора окситоцина. Для этого 1 мл окситоцина (содержащий 5 ЕД) растворяют в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Раствор окситоцина надо вводить очень медленно, начиная с 8 капель в минуту, и в дальнейшем частоту капель регулировать в зависимости от чувствительности матки к этому препарату, от характера сократительной деятельности матки в ответ на его введение и от состояния внутриутробного плода.

Особенности ведения родов при несвоевременном излитии околоплодных вод

Различают четыре варианта излития околоплодных вод:

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод рассматриваются как осложнения, при которых может наступить проникновение инфекции из влагалища в полость матки. Такое восхождение инфекции осуществляется уже через 6 часов после разрыва плодного пузыря. В результате этого развивается не только метроэндометрит (воспаление слизистой и мышечной оболочек матки), но и инфицируется плод, что может привести к наступлению у него ряда осложнений и, в первую очередь, к развитию внутриутробной пневмонии, гипоксии, а в особо тяжелых случаях — к его гибели до или в ближайшее время после рождения. В акушерской практике большое внимание уделяется оценке так называемого безводного промежутка, т. е. периода, исчисляемого от момента излития околоплодных вод. При продолжительности безводного промежутка 6 часов и более женщине необходимо назначить антибактериальную терапию для профилактики инфицирования полости матки. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, не обладающие отрицательным влиянием на плод. К ним относятся полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин), которые назначают как в виде внутримышечных инъекций, так и внутрь в таблетках по 25–500 мг 4 раза в сутки.

Для профилактики восходящего инфицирования родовых путей при несвоевременном излитии околоплодных вод следует воздерживаться от частых (необоснованных) влагалищных исследований. Для профилактики развития инфекции в родах, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод, большое значение придается санированию (оздоровлению) влагалища у женщин, страдающих кольпитами, путем местного воздействия различными дезинфицирующими и антибактериальными средствами (растворами фурацилина, риванола, йодинола, синтомициновой эмульсией) еще задолго до предполагаемого срока родов в женской консультации или в дородовом отделении.

Если преждевременное излитие околоплодных вод наступило при достаточно выраженных признаках «зрелости» шейки матки, то необходимо продолжить наблюдение за женщиной в течение 2–3 часов, назначив ей эстрогены для создания гормонального «фона» на случай возможного в дальнейшем применения родовозбуждающей терапии и приняв соответствующие меры для профилактики гипоксии плода. В большинстве случаев при такой ситуации в течение 2–3 часов или даже раньше родовая деятельность начинается и развивается спонтанно. Если преждевременное излитие околоплодных вод наступает при «незрелом» состоянии шейки матки, то, помимо создания гормонального «фона», назначают спазмолитические препараты и фермент лидазу. Преждевременное излитие вод при «незрелом» состоянии шейки матки в совокупности с другими осложнениями (первородящая старшего возраста; тазовое предлежание плода, наличие крупного плода, позднего токсикоза беременных) могут явиться показанием для родоразрешения женщины посредством операции кесарева сечения.

В связи с развитием слабости родовой деятельности при раннем излитии околоплодных вод довольно часто приходится применять родостимулирующую терапию. После раннего излития вод необходимо по показаниям принимать меры по профилактике и лечению внутриутробной гипоксии плода, а также назначать спазмолитические средства. После преждевременного или раннего излития околоплодных вод нередко наблюдаются осложнения в после родовом и раннем послеродовом периодах в виде кровотечений, обусловленных понижением тонуса и возбудимости матки, а также аномалией прикрепления плаценты к стенке матки.

Особенности ведения родов при растяжении матки

Перерастяжение матки может быть обусловлено многоплодием, многоводием, а также наличием крупного или гигантского плода. При перерастяжении стенки матки в родах часто наблюдается аномалия родовых сил в виде слабости родовой деятельности, которая в таких случаях связана не только с понижением сократительной способности мышечной оболочки матки, но и с чрезмерным растяжением передней брюшной стенки и с выраженным расхождением прямых мышц живота. Пониженная сократительная способность матки в связи с ее перерастяжением нередко приводит к патологическому течению последового или раннего послеродового периодов в виде наступления гипотонических или даже атонических маточных кровотечений. При перерастяжении матки чаще развиваются поздние токсикозы беременных, проявления которых нарастают во время родового акта. Перерастяжение матки любого происхождения приводит к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и, соответственно, к гипоксии плода.

У женщин с явлениями перерастяжения матки для предупреждения развития слабости родовой деятельности, начиная с конца беременности, а также в процессе родов необходимо применять эстрогены (по 30–40 тыс. ЕД. внутримышечно), повышающие чувствительность нервно-мышечного аппарата матки к биологически активным веществам, вызывающим ее сокращения. С этой же целью назначают медикаменты, усиливающие возбудимость и сократительную способность матки и пополняющие ее энергетические ресурсы (растворы глюкозы и аскорбиновой кислоты внутривенно, витамина В₁, АТФ или кокарбоксилазы, а также глюконата кальция внутримышечно).

Для предупреждения и лечения гипоксии внутриутробного плода применяют препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение и кислородное снабжение плода. При перерастяжении матки для предупреждения наступления гипотонии и даже атонии матки необходимо не допускать быстрого опорожнения ее. Так, например, нельзя допускать рождение второго из двойни плода сразу же после рождения первого, за исключением тех случаев, когда имеются показания для срочного родоразрешения женщины (эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и др.). Так же осторожно и постепенно следует выпускать околоплодные воды после вскрытия плодного пузыря при явлениях многоводия. При наличии крупного или гигантского плода (масса плода 5000 г и более) не следует допускать слишком быстрого его рождения. Такое постепенное освобождение матки от ее содержимого и принятие других мер профилактики (опорожнение мочевого пузыря, введение сокращающих матку средств) позволяет предупредить наступление гипотонических и атонических маточных кровотечений.

При многоплодной беременности чаще, чем в обычных условиях, развиваются поздние токсикозы беременных, проявления которых усиливаются в процессе родов. Необычно часто при многоплодии наблюдается наступление преждевременных родов. Кроме того, при многоплодии чаще наблюдается тазовое предлежание или неправильное положение одного или обоих плодов (при двойне), а также наступает преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, особенно после рождения одного из близнецов и при наличии однояйцевой двойни, когда имеется общее для обоих плодов детское место. Об этих особенностях следует помнить при ведении родов у женщин с многоплодной беременностью.

Как уже отмечалось выше, родоразрешить женщину вторым из двойни плодом (при отсутствии признаков его гипоксии) следует через 20–30 минут после рождения первого ребенка. Рождение второго из двойни плода происходит обычно быстро, после спонтанного или искусственного вскрытия его плодного пузыря и при условии, если он находится в продольном положении. При обнаружении поперечного или косого положения плода следует сразу после вскрытия плодного пузыря производить классический (наружно-внутренний) поворот на ножку и извлечение его за тазовый конец. Плодный пузырь второго плода следует вскрывать с осторожностью, особенно при высоком стоянии предлежащей части плода над входом в таз. После рождения первого плода и отделения его от матери (после пересечения пуповины), необходимо тщательно перевязать или пережать зажимом материнский конец пупочного канатика. Дело в том, что при однояйцевой двойне, в связи с наличием общего для обоих плодов плацентарного кровообращения, из плохо зажатых сосудов пуповины первого плода теряет кровь второй плод, и если это остается незамеченным, то он может погибнуть.

При рождении крупного и особенно гигантского плода часто наступают травматические его повреждения, травмируются родовые пути. Для предупреждения такого травматизма целесообразно производить на заключительном этапе периода изгнания (во время врезывания головки плода) рассечение промежности. Крупные и гигантские дети нередко рождаются у женщин, страдающих сахарным диабетом.

Поэтому новорожденный ребенок, несмотря на большой вес при рождении, отличается функциональной незрелостью и часто страдает гипоксией, а по шкале Апгар получает низкую оценку. Больная диабетом мать и родившийся у нее ребенок должны находиться под особым наблюдением врачей (акушера, неонатолога и эндокринолога) и получать соответствующее лечение.

Преждевременные роды

Под преждевременными родами понимается спонтанно наступившее или искусственно вызванное прерывание беременности при сроках от 28 до 37 недель. В акушерской практике встречаются трудности при уточнении вопроса, относить ли к преждевременным родам прерывание беременности при пограничных сроках, т.е. при продолжительности ее ко времени наступления плодоизгнания около 28 или 37 недель. Уточнение вопроса о том, имеется ли прерывание беременности по типу позднего выкидыша (при сроке, близком к 28 неделям) или наступили срочные роды (при сроке около 37 недель) имеет, во-первых, медицинское значение. Так в настоящее время выработана определенная тактика ведения женщин при преждевременно наступивших родах. Эта тактика позволяет осуществлять активную профилактику некоторых осложнений у матери и особенно у плода при преждевременных родах.

Во-вторых, правильное определение продолжительности беременности ко времени ее прерывания при пограничных сроках имеет большое значение при составлении отчетной документации в лечебном учреждении (установлении частоты наступления преждевременных родов и связанных с ними осложнений, определении частоты перинатальной смертности среди недоношенных детей).

В-третьих, точное определение факта наступления преждевременных родов имеет и социально-экономическое значение. Если у женщины беременность прервалась при сроке в 28 недель и более, то ей предоставляется послеродовый отпуск со 100%-ной оплатой по среднему заработку независимо от стажа работы. Если же решено, что беременность прервалась при сроке менее 28 недель, то женщине выдается больничный лист на время ее пребывания в стационаре, и в зависимости от состояния он продлевается в амбулаторных условиях. При этом оплата по больничному листу производится на общих основаниях.

При рождении мертвого плода или гибели ребенка вскоре после родов и при отсутствии других осложнений (кроме самих преждевременных родов) послеродовый отпуск имеет обычную продолжительность — 56 дней. Если рождается живой, но недоношенный ребенок при тех же условиях, то продолжительность послеродового отпуска увеличивается до 70 дней. Увеличение продолжительности отпуска обусловлено необходимостью ухода за слабым, недоношенным ребенком. Для уточнения срока беременности большое значение имеет оценка массы и длины плода-новорожденного, а также выявление у него признаков недоношенности. Так, при беременности сроком в 28 недель плод должен иметь массу не менее 1000 г и длину не менее 35 см. При сроке беременности в 37 недель и менее плод-новорожденный имеет массу не менее 2500 г и длину 45–47 см.

Преждевременное прерывание беременности наступает при острых инфекционных заболеваниях у женщин, особенно вирусной этиологии, у беременных, страдающих поздними токсикозами в тяжелой форме, при различных заболеваниях эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки сердца, гипертоническая болезнь или артериальная гипотония). Современная тактика ведения женщин при преждевременных родах направлена на улучшение состояния внутриутробного плода и на профилактику осложнений, которые нередко наступают в процессе рождения и в первые дни жизни недоношенного ребенка. При преждевременных родах чаще, чем при срочных, развивается состояние гипоксии внутриутробного плода. Вследствие повышенной ломкости сосудов и большей проницаемости их стенок у недоношенных плодов в процессе рождения нередко образуются кровоизлияния в различных участках тела и в различных органах. Особенно опасны для жизни и для здоровья кровоизлияния в полость черепа с поражением ткани мозга, в спинной мозг, печень и надпочечники. Для предупреждения кровоизлияний преждевременные роды проводят таким образом, чтобы до минимума было сведено влияние механических факторов при рождении недоношенного плода и особенно при рождении его головки, являющейся наиболее крупной и плотной частью.

Особенности ведения преждевременных родов заключаются в следующем. Во-первых, всем женщинам при преждевременно начавшихся родах широко назначают спазмолитические препараты (ганглерон, но-шпа, димеколин и др.), способствующие уменьшению сопротивления со стороны мягких тканей родовых путей, особенно по отношению к наиболее крупной части плода — головке.

Во-вторых, для уменьшения сопротивления со стороны мышц тазового дна и ослабления их воздействия на рождающуюся головку плода в конце периода раскрытия или в начале периода изгнания роженице производят пудендальную анестезию.

В-третьих, при отсутствии должного эффекта от произведенной пудендальной анестезии или при наличии чрезмерно высокой и плохо растяжимой промежности прибегают к перинеотомии (рассечению промежности).

В-четвертых, головку плода при ее врезывании и прорезывании выводят без защиты промежности и без каких-либо попыток согнуть ее и вывести малым косым размером, как это делают при нормальных срочных родах и затылочном предлежании плода.

При преждевременных родах чаще, чем при срочных, наступают аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности или стремительное течение родового акта и др.), происходит преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, наблюдаются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Для прекращения прогрессирования начавшихся преждевременных родов используют препараты токолитического действия (tocos по-гречески роды, lysis — прекращение), т. е. средства, прекращающие родовую деятельность. При помощи этих препаратов удается прекратить дальнейшее прогрессирование начавшихся преждевременных родов, но при условии, если маточный зев раскрылся не больше чем на 4 см и если не произошло излитие околоплодных вод. К токолитическим относятся такие препараты, как партусистен, ритодрин, ютопар, изоптин и др.

Токолитические препараты вводятся в виде растворов внутривенно, а затем внутрь в виде таблеток в поддерживающих дозах. Раствор любого препарата токолитического действия вводят внутривенно капельно, медленно (не более 20 капель в минуту), так как при быстром введении могут наблюдаться побочные явления в виде понижения артериального давления, учащения пульса, неприятных ощущений в области сердца и др. Акушерка обязана следить за эффективностью применения этих средств (изменение характера сократительной деятельности матки в виде ее ослабления или полного прекращения) и в случае наступления побочных явлений немедленно прекратить дальнейшее введение препарата и доложить об этом врачу.

Особенности ведения родов при предлежании плаценты и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты являются наиболее частыми причинами кровотечений у женщин во время беременности поздних сроков и в процессе родов. Предлежание плаценты представляет собой осложнение, которое обусловлено неправильным расположением детского места в матке. В нормальных условиях плацента располагается в пределах тела матки на передней или задней ее стенке с частичным переходом на правую или левую ее поверхность. Нижний край плаценты располагается выше внутреннего зева шейки матки на 7–10 см. Это расстояние соответствует ширине нижнего сегмента матки.

При хотя бы частичном расположении плаценты в области нижнего сегмента, все нарастающее растягивание последнего, наблюдающееся в период подготовки к предстоящим родам и особенно в процессе родов, приводит к отслойке низкорасположенного ее участка. Прогрессирующая отслойка участка плаценты, расположенного в области нижнего сегмента матки, приводит к все более нарастающему и часто повторяющемуся кровотечению.

Если плацента размещается в области нижнего сегмента матки, а край ее находится в пределах 3–4 см от внутреннего зева шейки, то говорят о низком расположении плаценты, или о низкой плацентации. Когда детское место располагается в нижнем сегменте и край его достигает внутреннего зева, следует говорить о краевом предлежании плаценты. Если детское место не полностью перекрывает область внутреннего зева, ставится диагноз бокового предлежания плаценты. Если же внутренний зев полностью перекрыт плацентой, то говорят о полном или центральном ее предлежании. Краевое и боковое предлежание детского места обозначают как неполное, или частичное, предлежание плаценты.

Низкое прикрепление плаценты клинически проявляется в виде кровотечения, наступающего после начала регулярных родовых схваток. Кровотечение при частичном и особенно полном предлежании плаценты обычно начинается еще задолго до начала родов — в третьем триместре беременности. Если при внутреннем акушерском исследовании (производимом обязательно при развернутой операционной) обнаруживается полное предлежание плаценты, то единственно правильным способом родоразрешения женщины является операция кесарева сечения.

Если же имеется частичное предлежание плаценты, то при отсутствии обильного маточного кровотечения и при продольном положении плода можно предоставить роды естественному течению. Но необходимо произвести вскрытие оболочек, не занятых плацентарной тканью, рассчитывая на то, что после вскрытия плодных оболочек должна прекратиться дальнейшая отслойка предлежащего участка плаценты. Если предлежит головка плода, то после вскрытия оболочек она вступает во вход таза матери, прижимая к стенке матки и к костной основе плоскости входа в малый таз отслоившийся участок плаценты. Это обычно приводит к прекращению кровотечения. Иногда для получения эффекта накладывают на предлежащую головку плода кожно-головные щипцы по Уилт-Иванову с подвешиванием к ним небольшого груза (не более 200–300 г), что должно способствовать ускорению вступления головки плода в плоскость входа в малый таз. Аналогичный эффект можно получить при низведении ножки плода при тазовом его предлежании. При этом на низведенную ножку для усиления эффекта надевают в виде петли марлевую тесьму и подвешивают к ней небольшой груз (в пределах 200–300 г). При отсутствии эффекта от данных мероприятий и продолжении кровотечения по жизненным показаниям производят операцию кесарева сечения.

Если при частичном предлежании плаценты роды проводятся через естественные родовые пути, то очень осторожно следует прибегать к различным родоразрешающим операциям и пособиям (наложение акушерских щипцов на головку плода, извлечение его за тазовый конец, выведение плечевого пояса и головки при тазовом предлежании). При предлежании плаценты ткани матки в месте прикрепления детского места значительно истончены и разрыхлены и поэтому легко разрываются. Из-за этого форсированное родоразрешение, особенно при неполном открытии маточного зева может привести к глубоким разрывам шейки матки с переходом на нижний сегмент последней и в дальнейшем к гибели роженицы от профузного маточного кровотечения.

В случае проведения родов через естественные родовые пути при наличии предлежания плаценты необходимо сразу после рождения плода произвести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование стенок матки на предмет возможного их повреждения. Выделившийся послед тщательно осматривают для подтверждения диагноза предлежания плаценты и уточнения варианта этой патологии. Отслоившийся участок предлежащей плаценты (в месте ее расположения над внутренним зевом) не функционирует. В зависимости от площади отслоившейся плаценты в той или иной степени ухудшается состояние внутриутробного плода, а при отслойке ее на значительном протяжении наступает его гибель. При отслойке предлежащего участка плаценты нередко повреждаются ворсины хориона и расположенные в них капилляры, в которых циркулирует кровь плода. Поэтому дети, родившиеся при предлежании плаценты, нередко анемизированы (малокровны) и нуждаются в переливании крови для восполнения кровопотери. В физиологических условиях нормально расположенная плацента начинает отслаиваться только после рождения плода, т. е. в третьем, или последовом, периоде родов. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, т. е. отделение ее еще до начала родов либо в процессе первого или второго их периодов, представляет собой сугубо патологическое явление.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще наступает у беременных с поздним токсикозом при длительном и тяжелом течении его. Этому способствует повышение артериального давления, а также патологическая ломкость и чрезмерная проницаемость сосудов при указанных заболеваниях. Кроме того, указанная патология развивается при тяжелых заболеваниях почек (гломерулонефрит и гипертензивная форма пиелонефрита). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти вследствие таких механических причин, как запоздалое вскрытие плодного пузыря, когда плод рождается в «сорочке» (в оболочках), грубое воздействие на брюшную стенку и соответственно на матку беременной женщины или роженицы (травма в области живота или давление рукой на область дна матки для ускорения рождения плода), абсолютная или относительная короткость пуповины, что приводит к сильному натяжению ее по мере продвижения плода по родовым путям, и к отслойке плаценты.

При преждевременной отслойке плаценты, как и при предлежании ее, одним из ведущих признаков является маточное кровотечение. При предлежании плаценты женщина первоначально, кроме кровотечения, ни на что другое не жалуется (жалобы на общую слабость, головокружение и др. появляются при значительных кровопотерях). А при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты женщина может жаловаться на ухудшение самочувствия (нарастающая слабость, холодный пот, распирающие боли в животе, отсутствие шевеления плода). При осмотре отмечается бледность кожных покровов, частый пульс, понижение артериального давления. При акушерском обследовании обнаруживается изменение формы матки с появлением выпячивания на одном из ее участков, напряжение стенки матки в месте указанного выпячивания и болезненность при пальпации в этом же месте и значительное ухудшение сердечной деятельности плода (учащение или замедление, глухость сердечных тонов и их аритмичность или исчезновение). Если плацента расположена на задней поверхности матки, то местное напряжение и болезненность ее стенки при преждевременной отслойке плаценты либо полностью отсутствует, либо выражена незначительно.

Если отслойка произошла по краю плаценты, то скопившаяся между плацентой и стенкой матки кровь сравнительно быстро находит выход, просачиваясь между стенкой матки и плодными оболочками наружу. Если же отслойка происходит в центре плаценты, то даже при больших ретроплацентарных гематомах кровь более или менее длительное время не изливается наружу, а имеются признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, учащение пульса и уменьшение его наполнения, понижение артериальное давления). При центральной отслойке плаценты на материнской ее поверхности нередко образуется блюдцеобразное вдавление, к которому плотно прикреплены темные сгустки крови. Эти изменения на плаценте обнаруживаются при осмотре после ее отделения и выделения последа. Задача акушерки родильного отделения заключается в наблюдении за женщиной, у которой подозревается или уже установлена начинающаяся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в выявлении новых признаков и оповещении об этом врача. Если состояние женщины тяжелое, а все симптомы отслойки ярко выражены, то беременная должна быть немедленно родоразрешена посредством операции кесарева сечения. В далеко зашедших случаях в результате обширного кровоизлияния позади детского места во время операции могут быть обнаружены признаки так называемой маточно-плацентарной апоплексии, или матки Нювеллера. Такой исход отслойки плаценты наступает в тех случаях, когда кровь изливается между стенкой матки и детским местом под большим давлением, а затем жидкая составляющая часть крови и ее форменные элементы глубоко проникают в толщу стенки матки вплоть до наружно-брюшинного ее покрова.

В результате матка теряет способность сокращаться и одновременно появляются признаки