Преддошкольный возраст (1–3 года) характеризуется дальнейшим ростом и развитием ребенка. Этот возраст характеризуется тем, что у ребенка энергия роста в этот период хотя и ослабевает, но остается еще значительной. Идет быстрое созревание ЦНС, и совершенствуются двигательные навыки. В этом возрасте формируются наиболее сложные функции мозга, развивается познавательная деятельность, складывается характер и определяется поведение ребенка, повышается выносливость и предел работоспособности ЦНС. Так же, как и в грудном возрасте, в этом периоде у детей часто встречаются расстройства пищеварения и питания, проявления диатеза, рахита, анемии. Остается высокой частота острых респираторных заболеваний, пневмонии. Снижение пассивного и незрелость активного иммунитета повышает риск заболеваний детскими инфекциями, такими как корь, ветряная оспа, скарлатина. В этом же периоде формируется часть аллергических заболеваний, в частности, бронхиальная астма.

Детей второго года жизни фельдшер должен осматривать 1 раз в квартал. При осмотре оценивается физическое и нервно-психическое развитие, по показаниям назначается общий анализ крови, мочи, обязательно исследуется кал на яйца глистов. При каждом осмотре мать ребенка должна получить рекомендации по питанию, уходу, физическому воспитанию и закаливанию в зависимости от декретированного возраста. С 2 до 3 лет ребенка осматривают 1 раз в 6 месяцев. Кроме контроля за соответствием физического и нервно-психического развития, необходимо следить за состоянием костной и мышечной системы, выявлять нарушения осанки, слуха, речи, стремиться привлекать к осмотрам врачей-специалистов.

Дошкольный возраст (5-7 лет). Обслуживание детей с 5 до 7 лет проводится ежегодно, с осмотрами врачами-специалистами и клиническими исследованиями крови, мочи и кала. Особое внимание уделяется осмотру детей, поступающих в детские дошкольные учреждения; желательно за 2–3 месяца до поступления провести диспансеризацию с осмотрами врачами-специалистами, проведением лабораторных исследований и профилактических прививок согласно календарю в соответствии с возрастом ребенка. В зависимости от уровня его здоровья и результатов последней диспансеризаци, назначаются средства, направленные на повышение неспецифических защитных механизмов иммунитета. В частности, необходимо рекомендовать настой элеутерококка, женьшеня, аралии, иммунала по 1–2 капли на год жизни, белково-витаминные комплексы, фитотерапию (настой шиповника, солодки, зверобоя, ромашки). В период высокой заболеваемости ОРВИ и гриппом — дибазол в течение10–15 дней, оксолиновую мазь, интерферон.

При поступлении ребенка в дошкольное учреждение оформляется форма №026/у по определенной схеме с обязательными рекомендациями на период адаптации по режиму, питанию, физическому воспитанию и закаливанию. При оформлении детей в школу в соответствии с приказом №186/203 МЗ Российской Федерации предварительно проводятся скрининг-тесты, определяются функциональные отклонения слуха, зрения, определяются тесты на «школьную зрелость» и составляется анкета для определения нарушений в деятельности различных систем организма. Всем детям проводится антропометрия, клинический анализ крови, мочи, кала на яйца глистов, комплексные углубленные медицинские осмотры специалистов (отоларинголога, хирурга, ортопеда, офтальмолога, невропатолога, стоматолога, а по показаниям — фтизиатра, кардиоревматолога, эндокринолога). Девочки перед поступлением в школу обязательно осматриваются гинекологом. Все данные осмотра и рекомендации заносятся в учетную форму №026/у, которая передается в школу к началу учебного года.

На фельдшера, проживающего в сельской местности, возлагаются также задачи контроля за детьми, посещающими детские дошкольные учреждения и школу. Согласно существующим положениям, в эти обязанности входит:

Из патологических проявлений в возрасте полового созревания характерны функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой системы. Подростки нередко жалуются на колющие боли в области сердца, сердцебиение, головные боли, что связано с расстройствами вегетативной нервной системы (так называемые сосудистые дистонии). В связи с гормональной перестройкой выявляются дефекты развития полового аппарата, развивается дисменорея, аменорея у девочек, а у юношей — усиленная функция сальных желез и образование угрей на лице, туловище, склонность к гипертрихозу. Большая напряженность нервной, эндокринной систем, обмена веществ создает условия для обострения ранее перенесенных аллергических заболеваний, туберкулеза, хронически протекающих инфекций. Особое место в работе с подростками занимает пропаганда здорового образа жизни, борьба с курением, употреблением алкоголя, использование наркотиков. Не менее важное значение имеет половое воспитание и профилактика СПИДа.

При обслуживании детей всех возрастов фельдшер должен уметь правильно оценить состояние здоровья на момент осмотра. По определению ВОЗ, здоровье — это физическое, психическое и социальное благополучие. Согласно этим критериям, дети по состоянию здоровья, подразделяются на пять групп.

1 группа — здоровые дети, не имеющие заболеваний, с нормальными показателями функционального состояния исследуемых систем, редко болеющие, с нормальным физическим и нервно-психическим развитием, без отклонений в анамнезе.

2 группа — также здоровые дети, но уже имеющие те или иные функциональные отклонения, иногда с начальными изменениями в физическом и нервно-психическом развитии, часто болеющие, но без симптомов хронических заболеваний.

3 группа — дети с хроническими болезнями в стадии компенсации. Состояние компенсации определяется редкими (1–2 раза в год) обострениями хронических болезней, отсутствием длительного субфебрилитета после обострений, единичными случаями острых болезней, нормальным уровнем функции организма.

4 группа — дети с хроническими болезнями в стадии субкомпенсации (без значительного нарушения самочувствия). Состояние субкомпенсации определяется более частыми (3–4 раза в год) и тяжелыми обострениями хронических болезней, частыми острыми заболеваниями, ухудшением функционального состояния различных систем организма.

5 группа — дети с хроническими болезнями в состоянии декомпенсации (с непрерывно рецидивирующим течением и сильно прогрессирующей функциональной недостаточностью органов и систем).

Распределение детей по группам здоровья в процентном отношении:

I группа — 12–14%;

II группа — 40–60%;

III группа — 30–35%;

IV–V группы — 0,6–0,8–1,2%.

Эффективность работы медицинского работника в работе с детьми оценивается по уменьшению числа детей, относящихся к III–IV группе, и переводу детей из II в I группу здоровья. Одним из важных разделов в обслуживании детей на участке для фельдшера является плановая диспансеризация больных с хроническими заболеваниями. Задачи диспансеризации следующие:

На каждого диспансерного больного фельдшер заводит учетную форму №30/у и составляет план индивидуального наблюдения и лечебно-оздоровительных мероприятий. На детей, направленных на санаторно-курортное лечение, заполняется санаторно-курортная карта и подробная выписка из истории развития ребенка с результатами лабораторно-клинических исследований и проведенными профилактическими прививками. Противопоказанием к направлению в санаторий является:

С профилактическими мероприятиями тесно связана лечебная работа, которая включает лечебную помощь на дому остро заболевшим детям или детям с обострениями хронических болезней, реабилитацию и диспансеризацию детей с врожденными и хроническими заболеваниями вне обострения. Лечебная работа на дому предусматривает следующие обязанности: посещение больного ребенка в день вызова; первоочередное обслуживание детей раннего возраста и с высокой температурой тела, болями в животе; активное наблюдение за больными детьми до полного выздоровления.

Кратность и интервал посещений детей зависят от возраста ребенка, характера и тяжести заболевания, социально-бытовых условий. Дети первого года жизни наблюдаются на дому ежедневно до полного выздоровления или госпитализации их в стационар. Показания к направлению в стационар больных детей следующие:

В направлении на госпитализацию фельдшер должен указать диагноз, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания, длительность и тяжесть заболевания, проводимое лечение и его эффективность, результаты лабораторных и инструментальных исследований, анамнез заболевания, индивидуальные особенности ребенка, перенесенные заболевания, эпидемиологическое окружение. После выписки из стационара, не позднее чем через сутки, необходимо посетить ребенка на дому и после осмотра с учетом рекомендаций врачей стационара проводить реабилитационные мероприятия. При оказании лечебной помощи фельдшер обязан владеть способами оказания неотложной помощи при различных состояниях и травмах, знать особенности их у детей, владеть знаниями посиндромной терапии и новейшими методиками оздоровления и выхаживания детей при различных инфекционных заболеваниях.

Организационная работа фельдшера состоит из нескольких разделов, основными из которых являются: анализ и планирование деятельности, работа с учетно-отчетной документацией, внедрение передовых опыта и форм работы, повышение квалификации, работа и взаимодействие с общественными организациями. Основными учетно-отчетными документами в работе с детским населением являются:

Кроме заполнения учетных форм и статистического анализа работы с ними, фельдшер на участке должен иметь журнал переписи детского населения, паспорт участка, картотеку с учетными формами №63 на каждого ребенка, планом своей работы с детьми. План составляется в трех вариантах: на год, квартал и наиболее конкретный — на каждый месяц. В плане должны быть отражены организационные мероприятия, профилактическая работа, лечебный раздел, диспансерная работа, повышение квалификации и санитарно-просветительная работа.

В отчетных формах своей деятельности фельдшер должен отразить следующие разделы:

При работе с детьми фельдшер должен исходить из того, что основные задачи в обслуживании и охране здоровья ребенка в настоящем и будущем — снижение детской заболеваемости и смертности, уменьшение количества трудопотерь родителей в связи с уходом за больным ребенком. В практическо работе удобнее пользоваться разработанной схемой оценки гармоничности физического развития по центильным таблицам. При индивидуальной оценке физического развития определяют уровень признака по его положению в центильном ряду. Показатели, попавшие в 25-75-ю центили, следует считать средним, в 10-25-ю — ниже средних, 75-90-ю — выше средних, в 3-10-ю — низкими, в 90-97-ю — высокими.

Гармоничным считается физическое развитие, при котором масса тела и его длина попадают в 25-75-ю центили, а также со средними величинами окружности груди и головы. При дисгармоничном физическом развитии показатели массы и роста тела могут совпадать по средним величинам, но не соответствовать возрасту ребенка. В этом случае он или превышает или отстает по возрастным параметрам. Выделение детей с отклонениями в физическом развитии (дисгармоничных, особенно резко дисгармоничных) необходимо потому, что у них часто имеется нарушение деятельности сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной и других систем, и они полежат углубленному обследованию и коррекции. Для таких детей разрабатываются индивидуальные планы лечения и оздоровления с учетом причины отклонений физического развития от возрастных показателей.